【摘  要】　目的　观察肠内营养制剂肝病专用立适康对术后肝功能不全患者营养代谢疗效和安全性。方法　选择术后肝功能不全合并低蛋白血症的患者76例，分为3组；其中用肝病专用立适康营养支持治疗组31例，肠外营养（PN）支持治疗组19例（参照1组）,整蛋白全营养型肠内营养（EN）支持治疗组26例（参照2组）；分别在治疗7天和14天后，观察其肝功能、营养状况、Fisher比值及胃肠功能的适应性的变化，评估其有效性和安全性。结果　治疗组和参照1组各项指标较参照2组在治疗后均有显著改善(Ｐ<0.05)，Fisher比值有明显改变（Ｐ<0.05），治疗组和参照1组之间变化无差异。整蛋白全营养型肠内营养支持治疗组血清总蛋白和白蛋白均升高，但无明显变化(Ｐ=0.75)。结论　肝病专用立适康治疗术后肝功能不全较整蛋白肠内营养制剂有效、安全；较肠外营养(PN)经济实惠。

【关键词】　肝病专用立适康；肝功能不全；肠内营养(EN)；肠外营养(PN)

肝功能不全常见于肝、胆、胰等疾病易引起的肝功能损害。如肝细胞癌、门脉高压症、肝内外胆管结石、胆管癌、壶腹周围癌、肝脓肿等。而术后肝功能不全更为多见。无论何种原因所致的肝功能不全,大多数病人都存在蛋白质-能量营养不良[1]。然而,此类病人的营养支持明显有别于那些因康复须行营养支持者,在这些病人中行营养支持可能会因不当蛋白质的应用而加重已有的肝性脑病,或因应用过量葡萄糖或脂肪乳剂引起淤胆、肝脏脂肪样变性和肝衰竭。因此,对合并肝功能不全的外科病人在营养支持期间,通过密切监护及调整营养处方以控制肝性脑病、淤胆及肝衰竭的发生并促进尽快康复变得十分必要。肠内营养(Enteral  Nutrition,ＥＮ)是最符合人体生理结构和功能的营养补充方式。肝功能损害病人往往胃肠道功能较完整,具备术后进行ＥＮ的生理条件。ＥＮ有利于肝功能的恢复,可避免了由于长期ＰＮ所导致的肝功能受损。这是由于食物刺激胃肠道,激活肠道神经内分泌系统,促进胃肠道激素的合成和释放,从而使肝脏血流量增加,有利于肝功能恢复及提高全身的免疫力。肝功能损害病人术后早期ＥＮ也是安全有效的，有利于病人肝脏功能的恢复,有效改善病人营养状况,并发症及不良反应少且轻微[2]。在临床营养治疗中,常规采用支链氨基酸(BCAA)作为氮源,能取得较好疗效。国外临床实验也证实,复方支链氨基酸颗粒剂在升高血清白蛋白值和Fisher比值、改善全身倦怠感和易疲劳感等方面,有显著疗效[3]。基于以上研究，我们对肝病专用立适康的作用和效果进行临床观察，现将结果总结如下。

资料与方法

 

一  研究对象　2005年4月至2006年10月因肝、胆、胰等疾病来本院肝胆外科手术治疗的病人76例(男41例,女35例,年龄33~82岁,平均年龄53.9岁)；以病情需要和自愿为原则分为肝病专用立适康营养支持治疗组31例，肠外营养（PN）支持治疗组19例（参照1组）,整蛋白全营养型肠内营养支持治疗组26例（参照2组）。其中肝细胞癌15例、门脉高压症17例、肝内外胆管结石21例、胆管癌5例、壶腹周围癌8例、肝脓肿10例。术前全部病例均有明显肝功能异常。手术方式包括肝部分切除、胰十二指肠切除、胆肠内引流、胆总管Ｔ管引流、脾切除加门奇静脉断流术、脾切除加脾肾分流、肝脓肿切开引流等。术后均存在肝功能不全。

 

二  术后营养治疗方法　所有病例均按25~35Kcal/Kg/d提供能量，水与电解质按出入量平衡原则经静脉补足；营养治疗均持续10ｄ以上，病人不再另外进食。观察组：立适康肝病专用肠内营养液，营养组成见表1，主要特点是针对肝脏疾病设计的氨基酸型肠内营养制剂，高热能、高蛋白、高维生素、适量脂肪（含MCT）；含高浓度的支链氨基酸，特别强化了维生素B族、维生素C、维生素K、微量元素锌等，低盐配方。非蛋白热卡:氮(NPC:N)=79:1，糖脂供能比=3.9:1。术后24ｈ开始自空肠造口管或鼻空肠导管将营养液以输注泵泵入，起始速度为50ml/h，1~2日后增至75~100 ml/h；参照1组：肝病型全合一静脉营养液(葡萄糖、中长链脂肪乳、肝病专用氨基酸及微量元素、维生素添加剂、电解质等)，非蛋白热卡:氮=150:1,糖脂供能比=1.5:1。术后12ｈ开始经上腔静脉导管营养支持。停用PN支持后，营养支持方案同观察组。参照2组：采用整蛋白全营养型立适康肠内营养支持，营养组成见表1，特点是整蛋白全营养型肠内营养制剂，全营养大分子结构。支持途径与方法与观察组相同。

表1：肝病专用立适康与整蛋白立适康成分比较

氨基酸^★主要组成为：L-缬氨酸3.9g，L-亮氨酸5.3g，L-异亮氨酸3.5g，L-精氨酸2.7g，L-谷氨酸2.8g，L-门冬氨酸1.5g。

三  观察内容　术后7天及营养后14天分别测定血清总蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、Fisher比值及肝功能。临床症状观察包括有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状,有腹泻者,则进行粪常规检查。

四、统计学处理　采用均数±标准差(ｘ±ｓ)表示,采用ｔ检验。

结果

3.1  营养状况评价指标　由表2可见,两组病人营养后的血清总蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、Fisher比值均显著高于营养前(Ｐ<0.01),两组营养前各指标相比差异无显著性(Ｐ>0.05),两组营养后相比差异也无显著性(Ｐ>0.05)。

表2　三组病人营养状况评价指标(ｘ±ｓ)及Fisher比值

 

3.2  肝功能结果　由表3可见，三组病人应用营养后肝功能各项指标均有明显改善(Ｐ<0.01),基本达到正常范围。两组相比,营养前肝功能各项指标无显著性差异(Ｐ>0.05),营养后肝功能各项指标无显著性差异(Ｐ>0.05)。

表3　两组病人肝功能各项指标的比较

 

3.3  临床症状　观察组中2例、参照2组5例术后第2～3天出现轻度腹泻,减慢营养液输注速度、从空肠造口管注入思密达后缓解。早期出现腹胀者，减慢营养液输注速度后缓解；参照1组4例输注营养液时出现胸闷、燥热等不适症状，暂停输液后对症处理或减缓输液速度后缓解。2例轻度消化道不适症状，结束ＰＮ后逐渐缓解。

 

讨论

大部分肝功能损害病人术前就存在不同程度的营养不良，术后营养状况进一步降低，导致组织修复及抗感染能力下降。肝叶切除、肝脏缺血再灌注损伤以及术后应激状态等因素均可导致或加重肝脏损害。以上变化一般在术后当天即出现，1周后逐渐恢复。因此，这一阶段中的营养补充尤其重要。PN对于改善病人术后营养状况肯定是有效的。但也存在诸多弊端，长时间的PN，可导致肠粘膜和腺体的萎缩退化，加重肠粘膜屏障损害，不利于胃肠道功能恢复，对于肠道免疫屏障功能本身就较为低下的梗阻性黄疽病人，更易由此引起肠源性感染。长期PN还可以引起不同程度的肝细胞脂肪浸润和胆汁淤积，加重原有的肝损害。PN还存在静脉炎、导管源性感染和费用昂贵等。术后及早EN能明显刺激肠粘膜细胞的增殖与修复,有效增强其屏障功能，减少肠道细菌及内毒素的易位[4]。EN还可以起到清洁肠道，降低肠道内毒素的产生，维持肠道菌群生态平衡的作用。食物刺激所引起的神经/激素反射可使肝血流量及氧输送明显增加，而以门静脉血流增加最为显著，在EN支持开始的数分钟内整个肠道血流量均明显增加，这对肝功能的修复是非常有好处的。

肝功能不全病人营养支持的目的是维持肝细胞功能，增强各种营养物质的代谢和吸收。慢性肝功能不全病人易患营养不良，症状原因包括恶心、腹泻、厌食和饱胀不适及伴随体重丧失。由于腹水限制水、钠，以及因防止肝性脑病而限制蛋白质摄入促进了营养不良的发生。淤胆性肝病的胆盐缺乏常导致脂肪泻和脂溶性维生素的缺乏。酒精性肝病与不良的饮食习惯有关，蛋白质—能量营养不良的风险增加，伴随各种维生素如叶酸、维生素B1及镁等微量营养素的缺乏。硬化性胆管炎由于对脂肪、脂溶性维生素及维生素B12吸收不良和腹泻丢失锌而导致营养不良的发生。

肝功能不全患者适宜蛋白质的适宜摄入量为1。0g/(kg·d)，对于避免氨的过度产生有好处。过去为避免肝性脑病的发生而行严格的蛋白质限制，其结果常导致多种营养素缺乏，现在已达成的共识是：大多数肝功能不全的病人可以耐受正常甚至更高的蛋白摄入而不产生肝性脑病[5]。对于术后肝功能不全的病人不应该将营养支持的重点放在限制蛋白质的摄入上，而应该着眼于运用更多各种有利用价值的丰富的氨基酸。立适康肝病专用营养素支链氨基酸占50%，并特别强化精氨酸；而支链氨基酸(BCAA)有促进蛋白质合成和明显的节氮作用。补充肝损害而减少的支链氨基酸，提高肝脏的蛋白合成功能，防止肌纤维蛋白分解，从而改善低蛋白血症，显著提高血浆Fisher比值,减轻全身倦怠感。最新统计分析也表明应用富含BACC的溶液可明显改善肝性脑病的分级[6]。近年来的研究证实，精氨酸具有明显的免疫调节作用；因此，不少学者主张在肝功能不全病人的肠内肠外营养液中应添加精氨酸。

国内研究表明，MCT/LCT脂肪乳剂在肝功能不全中的应用较LCT有一定的优越性[7]　肝功能不全和肝硬化病人丧失了部分单核-吞噬细胞系统功能，经肠外输注大剂量脂肪乳将导致该系统功能障碍。脂肪乳的应用不要超过1g/(kg·d)，总量不应超过供应热量的40%。过量的脂肪和葡萄糖均能导致肝脏脂肪变性。中链脂肪具有很快氧化而不在肝细胞储存的优点，其在细胞内的代谢也不需要肉毒碱的参与，肝功能不全病人脂肪廓清力未受损，但游离脂肪酸和甘油有堆积的倾向，与肝病的严重程度成正比。立适康专用营养素采用低脂肪配方，并特别添加MCT；既可有效利用脂蛋白酶的消化作用，又可避免肠外输注脂肪乳导致的肝功能损伤的加重，并能提供能量及必需脂肪酸（EFA）；这与临床观察的结果是相符的。

肝功能不全病人改变了血糖的稳定性，常需要适量的碳水化合物以避免低血糖症的发生；糖原储备只能维持大脑对葡萄糖的需求约36～48h。与此同时，肝功能不全的病人葡萄糖的氧化速率会降低。供糖大于这个氧化速率的水平将导致严重的高血糖症和二氧化碳产生增加。肝病专用立适康供给了适量的碳水化合物，并添加了膳食纤维。

 

 

参考文献

1．FuhrmanMP,CharneyP,MuellerCM.Hepaticproteinsandnutritionassessment.JAmDietAssoc,2004,104(8):1258-1264

2．刘强，肝功能不全病人术后早期肠内营养疗效观察。实用肝脏病杂志 2005   8（5）： 264-266

3.　Mc Cullough AJ,Mullen KD,Smanik EJ,et al.Nutritional therapy and liver disease.Gastroenterol Clin North Am,1989,18:195.

4．Cresci G, Martindale R. Beside placement of small feeding tubes in hospitalized patients: a new role for the dietitian. Nutrition, 2003, 19(10):843~846

5．Schutz T, Bechstein WO, NeuhausP, et al. Clinical practice of nutrition in acute liver failure-a European survey. Clin Nutr, 2004, 23(5):975 982

6．Marchesini G, Marzocchi R, Noia M, et al. Branched-chain amino acid supplementation in patients with liver diseases. JNutr, 2005, 135(6Suppl):1596S-1601S

7 秦环龙，吴肇汉，不同碳链脂肪乳剂对肝脏外科患者脂肪及肝脏能量代谢的影响。中华外科杂志，2001，16（4）：240