摘要  目的  探讨胆囊切除术后病人行EEN治疗的效果。 方法  将196例行胆囊切除术的患者分为EEN营养支持组(实验组)和常规EN营养治疗组(对照组)进行临床对比分析。实验组术后6~10小时开始空肠管滴入0.9%的NS或GNS，术后36~48小时开始管滴短肽类或胆囊专用流质（立适康），从30ml/小时（营养管饲泵控制）开始，根据病人的可耐受情况及液体的总出入量随时调整EN的用量。常规治疗组的EN支持均在术后4~6天开始，EN支持方案与实验组无差异，两组EN的营养配方均遵循根据病情适时调整，EN的用量按照宜少勿多、量出为入的原则。分别在术后第1天和术后第8天对两组患者的营养状况、肝肾功能、血脂变化与术前进行比较和评估。结果：EEN支持组(实验组)跟常规EN治疗组(对照组)比较，在术后第8天实验组与对照组比，肝肾功能、血脂有改善；体重、皮褶厚度、体质指数、血红蛋白、血清总蛋白、白蛋白及转铁蛋白等营养指标均有增高，但无显著差异（P>0.05）；前清蛋白和视黄醇结合蛋白增高显著（P<0.05）。结论  行胆囊切除术的患者予以EEN支持，合符生理，有利于改善病人的营养状况，降低术后并发症的发生率，切口愈合时间早，缩短住院时间；经济实用安全有效。

 

关键词  早期肠内营养（EEN）   胆囊切除术  肠内营养（EN）

 

0 前言

胆囊切除术后有效的营养支持不仅能够提高机体免疫力，增加病人对手术创伤的耐受力，减少分解代谢，改善负氮平衡，而且能减少手术病人的并发症和病死率^[1]。作者对2002年1月至2006年8月我院实施胆囊切除术，且无其他器官功能障碍、无内分泌代谢障碍的病人的临床资料进行对比分析，现报告如下。

1.1  临床资料及分组

筛选观察病人共196例，男101例，女95例，年龄27-88(平均57.3岁)，病种包括：胆囊结石113例，急性胆囊炎(非结石性)39例，慢性胆囊炎(非结石性)24例，胆囊息肉11例，胆囊癌7例，胆囊外伤2例，实验组为2002年1月至2005年10月实行EEN的病人共89例，对照组为进行常规治疗的病人，共107例，两组病人的病因及年龄构成无显著差别。实验组89例中，47例行常规胆囊切除术，37例行小切口胆囊切除术，5例行胆囊造口术；观察组107例中，56例行常规胆囊切除术，45例行小切口胆囊切除术，6例行胆囊造口术。两组病人各种术式所占比例相似，术后均使用头孢菌素类或喹诺酮类抗生素与甲硝唑合用控制感染，两组病人其他治疗手段相同。

1.2    EEN方法 实验组术后6小时开始观察有无肠鸣音恢复，对无肠鸣音或肠鸣音极弱者，采用0.9%的NS或GNS250~500ml进行消化道功能适应性刺激，无不适情况后立刻开始EN支持，有肠鸣音或者肛门排气者，则直接少量低浓度EN空肠或胃管滴入；早期EN配方以预消化短肽流质或胆囊专用（立适康）为主，其营养成份含量见表1；EEN的能量密度按0.6~0.8kcal/ml，根据每个患者的实际情况，ENN的早期用量300~1000ml不等，用量依据是考虑临床抗感染用药与静脉营养支持液体量后的液体空间。术后第4~5天开始逐步减少静脉营养支持，同时增加肠内营养的用量，EN的用量可增加到1200~1800ml，能量密度也可以提高到1~1.5kcal/ml；术后第6~8天开始进食半流并过渡到低脂易消化普食。常规治疗组均在术后4~6天开始EN支持，EN支持方案与实验组相同。

表1  短肽预消化型与胆囊疾病专用立适康营养成份

1.3 观察指标与方法

营养指标包括病人手术前后的测量指标体重、肱二头肌皮褶厚度及体质指数BMI等；生化指标包括血清总蛋白、血红蛋白、白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和视黄醇结合蛋白，以及肝肾功、血脂及血糖变化等；临床观察项目还包括术后常见并发症的发生情况，以及切口愈合时间等。

1．4统计学分析  采用统计软件SPSS10.0进行分析，结果以x±s表示，采用配对t检验。以P<0.05为显著性差异，P<0.01为极显著差异。

2．              结果

2.1 临床效果 术后开始EN支持时间（天）:实验组为(6.2±2.4),对照组为(76.5±26.3);肛门排气时间实验组为(42.6±5.8), 对照组为(72.4±21.5);实验组有3例出现恶心、呕吐症状，停2h后减慢输注速度，症状消失；对照组有2例出现少量的胆瘘，EN支持推迟3天开始；其他所有病人均没有出现腹泻、梗阻、胆瘘和其它代谢并发症。

2.2 营养支持效果 实验组使用EEN支持后，体重、转铁蛋白增高，但与对照组相比无显著性差异，血清总蛋白和白蛋白有所改善，但无显著差异；但前白蛋白明显增高（P<0.05），视黄醇结合蛋白也明显增高(p<0.01)。见表2。

表2：营养指标的疗效观察

分组	实验组				对照组
观察指标	手术前	术后第1天	术后8天	手术前	术后第1天	术后8天
体重（kg）	60.5±9.66	59.6±9.70	60.9±9.55	61.1±9.56	60.2±9.23	59.8±8.89
皮褶厚度(m m)	10.5±3.76	10.2±3.61	11.1±3.87	11.2±3.51	9.6±3.41	9.8±3.55
体质指数	21.6±2.95	21.1±2.77	22.8±2.4	22.1±2.86	21.7±2.94	21.4±2.84
血红蛋白(g/L)	123.0±9.9	116.9±9.8	121.3±8.6	124.1±8.4	114.5±7.6	116．2±7.5
总蛋白(g/L)	67.0±4.45	66.4±4.04	68.7±3.05	67.2±4.74	62.3±4.21	63.1±3.76
清蛋白 (g/L)	39.1±4.34	37.9±3.75	40.8±3.72	39.4±3.87	35.4±4.21	37.5±3.87
转铁蛋白(g/L)	1.50±0.28	1.69±0.45	1.71±0.33	1.54±0.34	1.42±0.47	1.52±0.41
前清蛋白(mg/L)	132.4±21.21	114.6±11.18	211±21.75*	134.4±22.5	115.4±16.8	149.8±17.2
视黄醇结合蛋白（mg/L）	26.32±6.21	23.21±5.45	38.54±6.17**	27.41±6.01	23.45±5.47	28.11±5.44

与对照组比，* P<0.05,** P<0.01

 

2.3  并发症（见表3）

     实验组术后并发症发生率明显低于对照组。

表3

	胆瘘(%)	切口感染(%)	腹腔脓肿(%)	切口愈合时间（d）
对照组	1.87（2/107）	6.54（7/107）	2.80（3/107）	8.4
实验组	0	1.12（1/89）	0	7.6

 

3 讨论

     肠内营养是外科临床营养支持的首选途径；与肠外营养支持相比，EN具有价格低廉、操作简便、临床有效、符合人体生理需要等特点；随着EN临床运用研究、管饲技术以及配方制剂不断完善，EN不仅是普通外科手术、肠瘘、短肠综合症、肠道炎性疾病等的重要治疗措施，也是重症胰腺炎、器官移植、昏迷病人、肿瘤以及危重病人不可少的主要治疗措施^[2]。基于临床对生长激素、谷氨酰胺、膳食纤维等促进肠粘膜代偿、肠道吸收功能的康复功能的认同，EN对防止肠道菌群移位，提供对肠粘膜屏障的保护的研究也取得了很大的进展^[3]。已有研究表明，胆囊手术后的胃功能，小肠蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即恢复正常；术后肠道喂养开始愈早，合成代谢恢复愈早^[4]。我院普通外科肝胆手术已有30多年历史，早期术后营养支持主要注重静脉营养，胆囊术后的营养支持通常也是待肛门排气后才开始进食；2001年以后加强了肠内营养支持的运用，通过与营养科专业营养医师的协作，EN的运用已经相当普及，临床效果与经济效益明显。考虑到胆囊切除术对消化道损伤的特点，使用EEN支持有较好的临床意义。实验组所用的ENN配方为胆囊疾病专用型，该流质产品特点是①、均衡整蛋白全营养配方；②、低脂肪、低胆固醇、高碳水化合物；③含中链甘油三脂，易消化吸收；④、富含维生素A，有利于胆道组织修复；⑤、添加膳食纤维，增加消化道胆盐排泄，抑制胆固醇吸收。从临床观察的效果看，体重变化不明显,可能与观察期短有关；而病人的体重、血清蛋白（包括总蛋白、白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白与视黄醇结合蛋白）是临床上反映机体营养状况的指标^[5]；其中，前白蛋白和视黄醇结合蛋白因半衰期短，所以用来评价营养支持的近期效果十分敏感；观察结果显示，行EEN支持组前白蛋白及视黄醇结合蛋白较对照组上升明显，这说明EEN的支持可改善病人蛋白质的合成，从而较好地改善病人机体的营养状况。从病人肝肾功能、血脂、血糖及总胆红素水平看，实验组也较对照组好，但两组差异不明显；本组病例中实验组术后并发症发生率明显低于对照组。说明EEN的早期运用，不仅有效促进胃肠功能的恢复和改善术后营养状况，并且明显降低术后并发症发生率，而且对机体无明显的不良反应。临床有经济价值和运用价值，值得推广应用。

 

参考文献

[1] 赵素斌，谷俊霞，张宪斌等，肠外与肠内营养—胃肠道术后瑞素早期肠内营养的应用  2003  10（3） 134-136

[2] 黎介寿 肠内营养—外科临床营养支持的首选途径  中国临床营养杂志 2003 11（3） 171-172

[3] 黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养杂志  2004 11（2） 65-67

[4]  Kudsk KA, Carpenter G, Petersen S et al. Effect of enteral and parenteral feeding in malnourished rats with E. coli-hemoglobin adjuvant pertonitis[J]. J Surg Res, 1981, 31(2):105-110.

[5] 黎介寿，营养支持在外科病人治疗中的作用[J]. 中国实用外科学杂志，1998,18(12): 709